Selon la définition officielle de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), “la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes” ». Nous avons évoqué dans un précédent billet que la réponse inflammatoire était susceptible de déclencher chez une mère un état dépressif. Nous allons, dans ce billet, nous concentrer sur la douleur associée à une lésion tissulaire, celle de l’épisiotomie.
L’épisiotomie est un geste chirurgical qui consiste à pratiquer une incision sur les muscles du périnée. Elle est réalisée lorsque le périnée est suffisamment distendu par la tête ou le siège du bébé lors de l’accouchement. Le médecin ou la sage-femme qui la pratique en évalue l’intérêt en temps réel. Classiquement, ses indications étaient : réduction du temps d’expulsion, protection du périnée de déchirures plus graves, suspicion de macrosomie (gros poids de naissance), prévention d’incontinence urinaire, en cas de manœuvres instrumentales (forceps par exemple), grossesse gémellaire, brièveté périnéale. De nombreuses études ont montré que ces indications étaient sujettes à caution et ont fait évoluer les pratiques, préconisant un recours plus restreint et une amélioration de l’apprentissage des praticiens. (1)
Quelques notions historiques :
« L’épisiotomie est devenue au cours du XXe siècle l’intervention la plus fréquemment pratiquée sans que ses indications et ses avantages ne soient clairement démontrés. (Source OMS (2)) »
Dans les années 1970, l’épisiotomie était considérée comme un geste préventif limitant la morbidité (3) maternelle et périnatale, et elle était largement diffusée dans les maternités. Cependant, les pratiques en France ont évolué depuis. Le taux d’épisiotomies a en effet beaucoup baissé, suivant ainsi les recommandations du CNGOF (4) ; recommandations relayées par les associations de patients. Depuis 1998, ce geste a été réduit d’un tiers chez les primipares (5) et n’est plus pratiqué de manière systématique. Lorsque ces recommandations ont été suivies, cela a permis une diminution notable de cette intervention sans majoration du risque de déchirures sévères ni conséquence néfaste pour le nouveau-né (6).
Ce geste n’en reste pas moins redouté, à fortiori lorsqu’il s’agit d’un premier accouchement.
L’épisiotomie est-elle évitable ?
Des études ont été réalisées sur l’intérêt du massage du périnée en anténatal. Une étude canadienne notamment rapporte qu’un massage périnéal pendant le dernier mois de grossesse réduit la probabilité de traumatisme périnéal, notamment les épisiotomies. Une étude française de 2010(5) a montré l’intérêt de ce massage dans la prévention des déchirures et des épisiotomies, notamment pour un premier accouchement.
L’accouchement en position de décubitus latéral (sur le côté) semble être aussi protecteur pour le périnée (7). Et un périnée en bonne condition sous-entend une récupération plus rapide, une meilleure mobilité, des douleurs moindres et une meilleure présence auprès du bébé. De fait, il est plus facile d’allaiter quand on ne souffre pas.
Il semble intéressant d’aborder ce thème avec votre sage-femme, pendant la préparation à la naissance, afin d’apprendre à bien connaître son corps. Échanger lors des consultations du dernier trimestre, avec le ou la professionnelle qui vous suit sur les pratiques de la maternité dans ce domaine est également recommandé. Vous pouvez notifier que vous ne souhaitez pas d’épisiotomie dans un projet de naissance ou dans la synthèse de l’entretien prénatal.
Si vous avez subi une épisiotomie :
Il est important, pendant le séjour à la maternité, d’obtenir un soutien des équipes afin d’être le plus à l’aise possible, de trouver la ou les positions d’allaitement qui vous conviennent le mieux. La position en décubitus latéral, sur le côté, peut être plus confortable. Avoir avec soi un coussin d’allaitement permet de s’installer au mieux. Certaines mères l’utilisent même pour s’asseoir dessus !
Faire part à la sage-femme de ses sensations est primordial : des anti-inflammatoires (associés au paracétamol) sont efficaces et prescrits sans difficulté (sauf contre-indication spécifique). L’homéopathie peut être également une aide précieuse. Bien entendu, ces médicaments sont compatibles avec l’allaitement.
Ces informations sont bien sûr valables si vous avez eu une déchirure spontanée, qui est souvent moins pénible en post-partum.
De retour à la maison, il est important d’être accompagnée par votre partenaire (un rappel de l’intérêt de prendre les jours de congé au retour de la maternité) pour être ensemble. Ce soutien mutuel est essentiel pour chacun. Lorsque cela n’est pas possible, et/ou que la famille est éloignée, il ne faut pas hésiter à faire appel aux professionnels du réseau de soin. Les sages-femmes libérales ou de PMI font partie du réseau de soin. Elles peuvent venir à domicile pour vous rassurer sur la cicatrisation. L’homéopathie, l’acupuncture, les cataplasmes d’argile verte (argile verte pure, sans adjuvants) peuvent être proposés.
Il est important aussi de réaliser la rééducation périnéale car, au-delà de son bénéfice à long terme, elle permet aussi de se rassurer sur la cicatrisation en profondeur du périnée.
A la lecture de différentes études sur ce thème, l’on sait que cette pratique ne doit plus être systématique. Signaler aux professionnels de santé votre réticence pour cet acte est important et aide sans aucun doute à faire évoluer nos pratiques dans le respect du corps des femmes. Sa restriction a permis d’augmenter le taux de périnées intacts, mais en majorant aussi le taux de déchirures périnéales « non graves ». L’épisiotomie peut être pratiquée dans certains cas précis qu’évalue le professionnel présent pour l’accouchement. Une bonne installation, rappelons-le, est toujours facilitante pour la bonne mise en place de l’allaitement. Si vous rencontrez des difficultés, n’hésitez pas à en parler autour de vous.
1-L’épisiotomie, Recommandations pour la pratique clinique, texte court, C.N.G.O.F., 2005, page 5.
2- OMS : Organisation Mondiale de la Santé
3-La morbidité désigne l’incidence et la prévalence d’une maladie.
4-« Évaluation d’une politique restrictive d’épisiotomie avant et après les recommandations du Collège national des gynécologues obstétriciens français ». Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction/Volume 39, issue 1, Février 2010, pages 37-42
5-Enquête nationale périnatale 2010 – « Impact maternel et néonatal des Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF relatives à l’épisiotomie. Étude unicentrique à propos de 5409 accouchements par voie vaginale » Gynécologie Obstétrique & Fertilité Volume 37, Issue 9, September 2009, Pages 697–702
6-« Accouchement en décubitus latéral. Essai clinique randomisé comparant les positions maternelles en décubitus latéral et en décubitus dorsal lors de la deuxième phase du travail » Gynécologie Obstétrique & FertilitéVolume 35, Issues 7–8, July–August 2007, Pages 637–644
7-Delivery in lateral position. Randomized clinical trial comparing the maternal positions in lateral position and dorsal position for the second stage of labour S. Brément, S. Mossan, A. Belery, C. Racinet
[Auteure] : Anne Bruyère
[Biographie] : Anne Bruyère est sage-femme en PMI depuis 1982 et auteure d’ouvrages pour jeunes enfants. Elle s’est spécialisée en acupuncture et en réflexologie chinoise. Depuis plus de 30 ans, elle accompagne sans relâche les jeunes parents avec une passion intacte.